KBT-i: riešenie dlhodobej a chronickej nespavosti

Jana Martišková

Ak sa nám so spánkom nedarí už dlho a nespavosť sa tiahne mesiace až roky, na problém so spánkom neexistuje riešenie v zmysle: "urobte túto jednu vec a uspí Vás to / nespavosť zmizne".

Ľudia trpiaci nespavosťou hľadajú, čo by zmenilo ich bezsenné noci, nič zo spánkovej hygieny obvykle nezaberá, bylinky či syntetické suplementy tiež nie, s každým ďalším pokusom je to horšie. Mnohí sa ocitli v pasci liekov, bez ktorých už nevedia spať a ktoré navyše po čase tiež prestávajú dobre fungovať. V prípade, že nespavosť trvá dlhé obdobie, je potrebné pracovať na viacerých úrovniach. Pokojne môže insomnia trvať aj 10 či 20 rokov. Má však riešenie.

Jeden veľký problém (nespavosť) je tvorený v tejto fáze viacerými menšími problémami, na ktoré sa treba postupne zamerať - jedine tak je možné dôjsť postupne k zbaveniu sa liekovej závislosti a k prinavráteniu zdravému spánku.

Prvou voľbou pri liečení dlhodobej či chronickej nespavosti je kognitívno-behaviorálna terapia pre insomniu (KBT-I, resp. CBT-I). Jej autori sú zahraniční spánkoví experti a vo svete sa s ňou pracuje už viac ako 40 rokov, postupne si razí cestu aj u nás. Pracujú ňou niektorí psychoterapeuti, psychiatri somnológovia a spánkoví poradcovia/terapeuti. K najvýznamnším predstaviteľom tejto formy terapeutickej pomoci sú Dr. Arthur Spielman, ktorý sa ako prvý podieľal na rozvoji konceptu a techník, ktoré sú dnes súčasťou KBT-I. Ďalej sú to Dr. M. Edinger, Martin Reed, Rachel Manber, Adrew Krystal a nepochybne aj Michal Perlis.

Kognitívna časť terapie sa zameriava na zachytenie a prácu s vnútorným dialógom (myšlienkami) človeka trpiaceho insomniou.

Každý kto sa so spánkom trápi už dlhú dobu, sa po čase dostane do situácie, kedy jeho myšlienky vyzerajú nasledovne:

"ja už neviem čo to je spánok, skoro vôbec nespím"

"spím len 4 hodiny, každú noc som o 3tej hore, viem to než pozriem na mobil"

"neviem normálne spať"

"noci to sú trápenie, stále som hore, spím len na jedno oko"

"ja už neviem ako toto skončí keď nespím"

 a pod.

Náš mozog sa začne od istého času podľa toho správať - zoberie tieto myšlienky ako niečo, čo už nehovorí o minulosti, ale podľa čoho sa má zariadiť a ako sa má správať:

• budíme sa každú noc hore, lebo to naša nervová sústava dostala ako počítač do príkazového riadku, myšlienka znela pri prebudní v noci napr. "sú 3 hodiny a som hore" = náš mozog zaregistroval informáciu: "o 3tej som hore", a tak je zasa ďalšiu noc o 3tej hore

• "spím len 4 hodiny" ... naša hlava sa doslova zariadi podľa tejto informácie a berie ju ako niečo, podľa čoho má konať, a tak zasa spí len 4 hodinky

• "stále som hore" ... a tak sa stále budíme, lebo mozog dostal informáciu, aby sa budil

• 
  

Náš vnútorný dialóg tak od istého bodu prestáva zachytávať status quo, ktorým opisuje čo sa nám deje - ale naopak - začína sa podľa toho správať. V našom mozgu máme naše vnútorné hodiny, ktoré sídlia v SCN (suprachiasmatic nucleus), písali sme o tom tu. Čiže naše telo vie, koľko je hodín (+- pár minút). Organizmus beží v 24h cykle a nezriedka sa ľudia takto budia v noci na minútu presne.

"ja už neviem ako to skončí, keď NESPÍM" ...mozog počuje “nespím” .. a tak doslova nespí.

Opäť sa podľa toho zariadi, odspí si to najnutnejšie (aby organizmus zachoval všetky svoje potrebné biologické funkcie k prežitiu) a ďalej len bdie alebo spí len tak jedným okom zatvoreným a druhým otvoreným.

Okrem toho, že takýmto vnútorným dialógom ľudia trpiaci na insomniu zjednodušene povedané programujú svoj “riadiaci počítač” ako sa má správať, tak je tam ďalšia rovina problému - tento vnútorný dialóg a myšlienky, ktoré nám bežia hlavou, sú zúskostňujúce a preto menia biochémiu tela, ktorá znemožňuje spánok.

Nevieme kedy to skončí, ako sa z toho dostaneme, kto a ako nám pomôže, aké to bude mať dopady na naše zdravie, život a fungovanie, premýšľame o tom stále - náš mozog nemá na to odpovede a vtedy nastupuje nemalá úzkosť. Tá aktivuje nadmerne sympatickú časť autonómneho nervového systému ("nerv nepokoja", SNS), ktorý sa evolučne vyvinul na lepšiu mobilizáciu organizmu pre ochranu života a zdravia.

Úzkosť nie je patologická emócia, upozorňuje nás na možné ohrozenie a doslova nás chráni, aby sme sa mali na pozore, a aby keď bude treba, boli sme na boj a útek čo najlepšie pripravený. Ak je však úzkosť častá a nadmerná, je to problém - a to sa deje práve pri insomnii. Je reakciou na stresovú situáciu a tou je každý deň blížiaca sa noc.

Úzkostné myšlienky o spánku v tele "odpália" biochemickú zmenu, aktivujú sympatikus a udeje sa na toto - na konci rovnice uvidíme, že sa nedá spať:

• organizmus pri zavnímanej úzkosti spustí stresovú reakciu

• aktivácia sympatiku mobilizuje organizmus na boj alebo útek (akciu)

• nahrnie krv do veľkých svalových skupín, zvyšuje svalové napätie

• rozšíri priedušnicu a zvýši prísun kyslíka

• srdce začne rýchlejšie biť, pumpuje krv, zvyšuje sa tlak

• mobilizuje glukózu ako zdroj paliva na pripravovanú akciu

• a výkon podporí vyplavením stresových hormónov najmä kortizolu a adrenalínu

S takouto "biochémiou" sa spať nedá, nedá sa dobre (vo fyziologicky prirodzenom čase 15 - 30 min) zaspať, budíme sa opakovane, alebo sa zobudíme a nevieme už zaspať, znova sa nastupňuje úzkosť: "zas som hore" (a pozor počítač nad krkom si to pamätá a zariadi sa zasa následne podľa toho ďalšiu noc), "to zas bude deň, keď budem taký nevyspatý".... atď. a nedá sa nám opätovne zaspať alebo len na jedno oko.

KBT-I sa sústreďuje na prácu s vnútorným dialógom o klientovom spánku a nespavosti, zároveň edukuje klienta v tom, prečo sa mu nedarí spať každú ďalšiu noc a čím sa nespavosť predlžuje (neukončuje), aj keď pôvodný spúšťač nespavosti už dávno nie je prítomný.

Kontrola stimulov

Úzkosť (s celou aktivovanou odozvou v organizme) prichádza aj pri určitých podnetoch spojených so spánkom - konkrétna hodina, myšlienka, miesto, vec, úkon/aktivita vedia odštartovať prepnutie organizmu do "nervu nepokoja". Je to napr. stmievanie ("bože už sa to zas blíži"), alebo konkrétna hodina ("ja som už od 18tej nervózna, čo to zas bude za noc"), príprava večerného rituálu (síce v snahe podporiť spánok, akurát že organizmus insomniaka si spojí tieto podnety s utrpením - trápením sa v posteli, a to čo iného upokojí, sa naopak stane štartovným výstrelom pre opätovné nočné trápenie): napr. vypitie si medovkového čaju + sprcha + talbetka melatonínu + (čokoľvek) = ďalšia bezsenná noc. Podnet + podnet + podnet = následok (t.j.) bdenie v posteli.

KBT-I pracuje aj s týmito podmienený reakciami, kedy už organizmus klienta reaguje takto automaticky. Ako podmienený reflex, neovplyvniteľný vôľou (zvonček = potrava, zvonček = slinenie, pri nespavosti je to napr. stmievanie + večerná hygiena + suplementy na spánok = naskočenie úzkosti = aktivácia sympatiku = nespíme).

Iní ľudia si v pohode dajú ten istý rituál a spia, spia dobre / spia lepšie. Rituál alebo niečo zo spánkovej hygieny im pomôže k lepšiemu spánku. Ľuďom trpiacim insomniou práve naopak, problém zacyklia a predlžujú. KBT-I sa sústreďuje na identifikáciu týchto faktorov, ktoré robia túto podmienenú reakciu organizmu a pracujú s ňou, aby sa odstránila. Volá sa to kontrola stimulov.

Behaviorálne techniky sa sústreďujú najmä úpravu aktivít počas dňa, prípravy na spánok, času stráveného v posteli, pretvorenie vhodného prostredia na spánok, ďalej sa využíva forma spánkovej reštrikcie a spánkového rozvrhu, ktorá vie výrazne pomôcť situáciu zlepšiť.

Ak trávime v posteli viac ako 10-15 % času, kedy sme bdelí (nespíme), naša nervová sústava siahne opäť po podmieňovaní a k asociáciám: posteľ = bdenie (prípadne aj trápenie). To práve nechceme, potrebujeme vytvoriť asociáciu posteľ = spánok (a pohoda).  Terapia sleduje ukazovateľ TIB (time in bed) teda celkový čas strávený v posteli a porovnáva ho s časom, ktorý reálne vieme (na)spať. Príklad: ak naspíme nie viac ako 5 hodín, tak ak zostávame v posteli dlhšie ako 5 a pol hodiny (zvyšný čas je bdenie), tak sa insomnia len podporuje a predlžuje. Časy odchodu do postele a spánkový rozvrh navrhuje vždy terapeut po dohode s klientom a po vypracovaní spánkového denníka za obdobie aspoň 7 - 10 dní.

Relaxácie na aktiváciu parasympatiku a zníženie kortizolu

Súčasťou KBTI a celej spánkovej terapie sú nácviky relaxácie organizmu, prostredníctvom ktorých sa klient učí "prepnúť" do parasympatiku ("nervu pokoja"), najskôr počas dňa s cieľom neskoršieho využitia večer pred spaním a v noci (keď nastúpava úzkosť a nervozita z nespania), zároveň prináša ďalšie benefity. Relaxácie (i meditácie) prostredníctvom spomaleného dýchania relaxujú nervovú sústavu, čoho následkom je pokles hladiny kortizolu. Je to hormón, ktorý prispieva k nespavosti. Jeho hladina by mala byť cez deň pozvoľne klesajúca až večer klesne na minimum. To je jeho fyziologická hladina - naopak u ľudí trpiacich insomniou jeho hladina môže nastúpavať večer práve pre blížiacu sa noc (= trápenie v noci = úzkosť = sympatikus (kortizol) = nemožnosť spať).

Terapia "opravuje" problém s nespavosťou teda na viacerých miestach: vnútorný dialóg, kontrola stimulov a podmienených reakcií, osvojenie si správneho spánkového režimu, ktorý nebude podporovať zacyklenie a predlžovanie nespavosti, edukáciu klienta o fyziológii spánku, spánkových cyklov a spánkových poruchách, behaviorálne techniky a relaxácie.

KBT-I prináša riešenie aj pre dlhodobú, chronickú, či idiopatickú nespavosť (n. z nezistených príčin). Výsledky prináša obvykle po 6 - 12 stretnutiach s terapeutom, pričom ich počet ovplyvňuje situácia klienta a tempo, v ktorom vie realizovať jednotlivé odporúčania. Pracuje aj s prítomnosťou tzv. naučenej nespavosti (learned insomnia), ktorá je obvykle prítomná, ak nespavosť trvá dlhšie obdobie, viac o nej napr. TU.

Niektoré formulácie a vysvetlenia boli zjednodušené pre lepšiu ilustráciu problematiky pre laikov, text nie je komplexným vysvetlením kognitívno-behaviorálnej terapie pre insomniu, zachytáva jej vybrané aspekty.

Text vyšiel ako súčasť Blogu Ránečko na Denníku N, link TU